Per molti anni l’elettroterapia è stata associata a un concetto relativamente semplice: impostare una corrente, scegliere alcuni parametri e trasferire uno stimolo elettrico al paziente.

Frequenza, intensità, durata dell’impulso e tempo di trattamento vengono definiti dal professionista in funzione dell’obiettivo terapeutico.

Ma il corpo umano non è un sistema statico.

Durante una seduta cambiano continuamente la risposta cutanea, l’impedenza, l’attività del sistema nervoso periferico e la reazione del paziente allo stimolo.

Da questa osservazione nasce una delle evoluzioni più interessanti dell’elettroterapia moderna: l’elettroterapia adattiva con feedback, conosciuta anche come Electro Neuro Feedback – ENF.

La differenza fondamentale può essere riassunta in una domanda:

e se fosse la risposta del paziente a contribuire a determinare lo stimolo successivo?

È qui che il concetto di elettroterapia cambia profondamente.

Dall’elettroterapia “programmata” all’elettroterapia “adattiva”

Nell’elettroterapia convenzionale il dispositivo genera uno stimolo sulla base dei parametri impostati.

Semplificando:

DISPOSITIVO → STIMOLO → PAZIENTE

L’organismo riceve l’impulso e reagisce.

Nell’elettroterapia adattiva viene introdotto un elemento ulteriore: il feedback.

Il dispositivo eroga l’impulso, rileva le variazioni delle caratteristiche elettriche della cute e utilizza queste informazioni per modificare dinamicamente la stimolazione successiva.

Il modello diventa quindi:

DISPOSITIVO → STIMOLO → PAZIENTE → RISPOSTA → FEEDBACK → NUOVO STIMOLO

E questo ciclo viene ripetuto continuamente durante il trattamento.

La letteratura sulle forme di neurostimolazione interattiva descrive infatti dispositivi capaci di rilevare variazioni dell’impedenza cutanea e di modificare automaticamente alcuni parametri della forma d’onda in risposta a tali variazioni.

Non abbiamo quindi semplicemente una corrente elettrica applicata al paziente.

Abbiamo una interazione continua tra stimolazione e risposta dell’organismo.

Il feedback: il vero elemento di innovazione

Per comprendere il concetto possiamo utilizzare un esempio molto semplice.

Pensiamo al climatizzatore di un'automobile.

Un sistema tradizionale può essere impostato per produrre aria fredda a una determinata intensità.

Un climatizzatore automatico, invece, misura continuamente la temperatura dell’abitacolo e modifica il proprio funzionamento per raggiungere e mantenere la condizione desiderata.

Il principio dell’adattamento è simile.

L’elettroterapia adattiva non si limita a “mandare corrente”.

Interroga continuamente il sistema biologico attraverso il segnale elettrico e modifica la stimolazione sulla base della risposta rilevata.

È proprio questa caratteristica a distinguere concettualmente la neurostimolazione adattiva dalle forme più convenzionali di elettrostimolazione.

 

Perché l’impedenza cutanea è importante?

La cute non presenta caratteristiche elettriche identiche in ogni punto e in ogni momento.

L’impedenza può variare in relazione a numerosi fattori fisiologici e locali.

I sistemi di neurostimolazione interattiva utilizzano proprio queste variazioni come parte del processo di feedback.

Alcuni dispositivi studiati in letteratura sono stati progettati per eseguire una vera e propria analisi dell’impedenza della superficie trattata, individuando zone con differenti caratteristiche elettriche e adattando successivamente la stimolazione.

Questo introduce un concetto interessante anche dal punto di vista clinico:

il trattamento può diventare maggiormente individualizzato perché la risposta elettrica non è necessariamente identica tra due pazienti e può modificarsi anche nello stesso paziente durante la seduta.

Il problema dell’adattamento allo stimolo

Il nostro sistema nervoso possiede una straordinaria capacità di adattamento.

Quando uno stimolo rimane costante nel tempo, progressivamente può diventare meno significativo per il sistema che lo riceve.

È un fenomeno facilmente comprensibile nella vita quotidiana.

Entrando in una stanza possiamo percepire immediatamente un odore. Dopo qualche minuto, pur essendo ancora presente, tendiamo a percepirlo molto meno.

Il sistema nervoso si è adattato.

Nell’elettrostimolazione il concetto di accomodamento allo stimolo è particolarmente importante.

Una delle finalità dei sistemi interattivi è proprio modificare dinamicamente le caratteristiche della stimolazione in relazione alla risposta rilevata, limitando la ripetitività dello stimolo. La letteratura sulla neurostimolazione interattiva descrive variazioni automatiche della forma d’onda e dei parametri proprio con l’obiettivo di ridurre l’accomodamento fisiologico.

Da qui nasce una differenza sostanziale:

non semplicemente più energia, ma energia che cambia nel tempo.

Perché si parla di Electro Neuro Feedback?

La parola “Neuro” non è casuale.

L’obiettivo di questa tecnologia non è semplicemente trasferire energia a un tessuto, come avviene per altre terapie fisiche.

L’interazione avviene attraverso la cute e coinvolge principalmente la stimolazione delle strutture nervose periferiche e dei sistemi coinvolti nella modulazione dell’informazione sensoriale e nocicettiva.

Per questo motivo sarebbe riduttivo interpretare l’ENF semplicemente come una nuova forma di TENS.

Il concetto alla base è differente:

stimolare → rilevare la risposta → adattare → stimolare nuovamente.

Si crea così un circuito chiuso di comunicazione tra dispositivo e paziente.

Dal trattamento standardizzato al trattamento individualizzato

Uno degli aspetti più interessanti dell’elettroterapia adattiva riguarda quindi la personalizzazione.

Due pazienti con la stessa diagnosi non sono necessariamente due pazienti uguali.

Possono avere:

• una diversa sensibilità;
• una diversa risposta neurovegetativa;
• differenti condizioni tissutali
• differenti caratteristiche cutanee
• una differente storia del dolore;
• una differente risposta allo stimolo elettrico.

Per questo la fisioterapia moderna si sta progressivamente allontanando dall’idea:

“stessa patologia = stesso trattamento”.

L’elettroterapia adattiva si inserisce perfettamente in questo cambiamento culturale.

Non perché sostituisca il ragionamento clinico del fisioterapista, ma perché può aggiungere un’ulteriore informazione proveniente direttamente dalla risposta del paziente.

Quali possono essere gli effetti terapeutici?

La letteratura scientifica disponibile sulla neurostimolazione adattiva e interattiva si è concentrata soprattutto sul dolore e sulla funzione.

Gli effetti maggiormente studiati riguardano:

Modulazione del dolore

La stimolazione del sistema nervoso periferico può intervenire sui meccanismi di elaborazione e modulazione dell’informazione nocicettiva.

In uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con sham condotto su pazienti con fibromialgia, otto sedute di neuro-adaptive electrostimulation nell'arco di quattro settimane hanno prodotto una riduzione del dolore superiore al trattamento sham al termine dell'intervento. Gli stessi autori sottolineano però la necessità di studi più ampi e di ulteriori conferme nel lungo periodo.

Recupero funzionale

Ridurre il dolore può permettere al paziente di muoversi meglio e partecipare più facilmente al percorso riabilitativo.

Questo è un punto fondamentale.

L’obiettivo della terapia fisica non dovrebbe essere semplicemente ottenere un cambiamento durante i minuti nei quali il paziente è collegato a un dispositivo.

L’obiettivo reale è creare condizioni migliori per muoversi, recuperare funzione e svolgere più efficacemente il percorso riabilitativo.

Gestione delle condizioni muscoloscheletriche

La neurostimolazione interattiva è stata studiata in differenti condizioni, tra cui lombalgia, cervicalgia, fibromialgia, artrosi del ginocchio, fascite plantare cronica e riabilitazione postoperatoria.

I risultati non sono uniformemente positivi e questo è importante sottolinearlo: non tutte le ricerche hanno dimostrato una superiorità rispetto al placebo o ad altri trattamenti.

Cosa ci dice realmente la ricerca scientifica?

Quando parliamo di una tecnologia innovativa dobbiamo distinguere due concetti:

innovazione tecnologica ed evidenza clinica definitiva.

Non sono la stessa cosa.

Il principio tecnologico del feedback e dell’adattamento dello stimolo rappresenta un'evoluzione importante rispetto all'elettrostimolazione a parametri sostanzialmente predeterminati.

Dal punto di vista scientifico, invece, le evidenze cliniche sono interessanti ma ancora in evoluzione.

Uno studio randomizzato su 60 pazienti con lombalgia o cervicalgia ha osservato una riduzione immediata del dolore sia nel gruppo sottoposto alla stimolazione attiva sia nel gruppo sham, senza una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Gli autori hanno quindi concluso che una singola seduta non poteva essere considerata superiore al placebo nelle condizioni studiate.

È un dato importante perché la corretta informazione scientifica deve riportare sia gli studi favorevoli sia quelli che pongono interrogativi.

Al contrario, lo studio randomizzato sulla fibromialgia ha rilevato risultati favorevoli sul dolore dopo un ciclo di trattamento, pur evidenziando limiti relativi alla numerosità del campione e alla durata del follow-up.

Sono inoltre presenti studi pilota e trial su neurostimolazione interattiva in lombalgia cronica, artrosi, fascite plantare e recupero postoperatorio che suggeriscono possibili benefici clinici, ma il numero e la qualità complessiva degli studi non permettono ancora di considerare queste conclusioni definitive.

Ed è proprio qui che ricerca e pratica clinica devono continuare a incontrarsi.

 

Alcuni lavori scientifici di riferimento

Udina-Cortés C. et al. – “Effects of neuro-adaptive electrostimulation therapy on pain and disability in fibromyalgia: A prospective, randomized, double-blind study” – Medicine, 2020.

Studio randomizzato controllato con sham su 37 pazienti. Dopo otto trattamenti in quattro settimane è stata osservata una riduzione significativa del dolore nel gruppo sottoposto a neurostimolazione adattiva rispetto allo sham al termine dell'intervento. Gli autori sottolineano comunque la necessità di studi su popolazioni più ampie.

Guirimand A. et al. – “Effects of a Single Application of Scenar™, a Low-Frequency Modulated Electric Current Therapy, for Pain Relief in Patients with Low Back and Neck Pain: A Randomized Single Blinded Trial” – Journal of Clinical Medicine, 2021.

Trial randomizzato su 60 pazienti con cervicalgia e lombalgia. Una singola applicazione ha prodotto una riduzione immediata del dolore, ma senza superiorità statisticamente significativa rispetto allo sham.

Gorodetskyi I.G. et al. – “Non-invasive interactive neurostimulation (InterX™) reduces acute pain in patients following total knee replacement surgery: a randomised, controlled trial” – Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2011.

Lo studio ha analizzato l'impiego della neurostimolazione interattiva nel recupero dopo protesi totale di ginocchio e descrive dettagliatamente il principio di variazione automatica della stimolazione in funzione dei cambiamenti dell'impedenza cutanea.

“A Novel Image-Guided, Automatic, High-Intensity Neurostimulation Device for the Treatment of Nonspecific Low Back Pain” – studio pilota sulla lombalgia cronica.

Lo studio ha utilizzato un sistema capace di misurare automaticamente l'impedenza cutanea e successivamente trattare aree selezionate sulla base delle loro caratteristiche elettriche. I risultati preliminari sul dolore sono stati interessanti, ma la ridotta numerosità del campione rende necessarie ulteriori conferme.

 

Dove sta allora la vera innovazione?

Probabilmente nella parola dialogo.

Molte terapie fisiche seguono uno schema:

imposto → erogo.

L’elettroterapia adattiva introduce invece:

imposto → erogo → rilevo → interpreto → modifico → erogo nuovamente.

Il paziente non rappresenta quindi semplicemente il destinatario dello stimolo.

La sua risposta entra a far parte del processo attraverso cui viene determinata la stimolazione successiva.

È un passaggio concettualmente molto importante.

La tecnologia non sostituisce il fisioterapista

Una tecnologia capace di adattarsi non significa una terapia automatica.

Anzi.

Più informazioni abbiamo a disposizione, maggiore diventa l’importanza del ragionamento clinico.

Rimane il professionista a dover decidere:

dove intervenire, perché intervenire, quale obiettivo perseguire, come integrare la terapia con esercizio, terapia manuale e movimento e, soprattutto, come valutare se il paziente sta realmente migliorando.

Per questo l’elettroterapia adattiva dovrebbe essere considerata uno strumento all’interno di un progetto riabilitativo, non il progetto riabilitativo stesso.

 

 

Non una corrente “più potente”, ma una corrente più intelligente

L'evoluzione della fisioterapia strumentale non passa necessariamente attraverso dispositivi che erogano più energia.

A volte l’innovazione consiste nel modo in cui quell’energia viene gestita.

L’Electro Neuro Feedback introduce proprio questa prospettiva:

non aumentare semplicemente lo stimolo, ma renderlo capace di modificarsi in funzione della risposta che incontra.

Feedback, adattamento e personalizzazione rappresentano quindi gli elementi che rendono questa tecnologia particolarmente interessante nel panorama della fisioterapia strumentale contemporanea.

La ricerca dovrà continuare a stabilire in quali condizioni cliniche questo principio produca i maggiori vantaggi, con quali protocolli e con quali pazienti.

Ed è probabilmente questo il modo più corretto di parlare di innovazione in sanità:

non chiedersi soltanto quanto è nuova una tecnologia, ma quanto può aiutarci a comprendere meglio il paziente e a costruire un percorso riabilitativo più individualizzato.

CLE Elettromedicali

Per CLE Elettromedicali innovare non significa semplicemente introdurre nuove apparecchiature.

Significa conoscere i principi su cui una tecnologia si basa, comprenderne le evidenze scientifiche, riconoscerne anche i limiti e capire quando può realmente aggiungere valore al lavoro del professionista e al percorso del paziente.

Perché una tecnologia diventa realmente utile solo quando viene inserita nel giusto ragionamento clinico.



Buona fisioterapia a tutti

CARUSO DENIS