Quando lo stimolo elettrico non viene semplicemente erogato, ma si modifica in relazione alla risposta del paziente

La fibromialgia rappresenta ancora oggi una delle condizioni più complesse da affrontare in ambito riabilitativo.

Il dolore è spesso diffuso e persistente e può associarsi a stanchezza, disturbi del sonno, alterazioni della qualità di vita e difficoltà nello svolgimento delle normali attività quotidiane.

Per il fisioterapista significa trovarsi davanti a un paziente nel quale non sempre è sufficiente ragionare esclusivamente sul tessuto che fa male.

La ricerca degli ultimi anni ha infatti posto sempre maggiore attenzione anche ai meccanismi attraverso i quali il sistema nervoso elabora e modula il dolore.

In questo contesto diventa interessante uno studio pubblicato nel 2020 sulla rivista Medicine, che ha analizzato gli effetti della Neuro-Adaptive Electrostimulation (NAE) in persone con fibromialgia.

Prima di parlare dei risultati: cosa significa “neuro-adattiva”?

È probabilmente questo l'aspetto più interessante dello studio.

Siamo abituati a pensare all'elettroterapia secondo uno schema abbastanza semplice:

impostazione dei parametri → erogazione dello stimolo → risposta del paziente.

Nella neurostimolazione adattiva viene introdotto un elemento differente: il feedback.

Gli autori descrivono infatti un dispositivo capace di somministrare impulsi tenendo conto delle risposte di impedenza elettrica rilevate attraverso la cute.

In altre parole, la stimolazione non viene considerata semplicemente come qualcosa che il dispositivo “invia” al paziente.

Si crea un processo più dinamico:

STIMOLO → RISPOSTA → FEEDBACK → ADATTAMENTO DELLO STIMOLO

È questo principio, più ancora del singolo risultato clinico, a rendere interessante lo studio per chi si occupa di fisioterapia strumentale.

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Come è stato realizzato lo studio?

La ricerca di Udina-Cortés e colleghi è stata progettata come studio prospettico, randomizzato e controllato con trattamento sham.

Sono state coinvolte 37 donne con diagnosi di fibromialgia, suddivise casualmente in due gruppi:

• 20 pazienti hanno ricevuto neurostimolazione adattiva reale;
• 17 pazienti hanno ricevuto una stimolazione sham, cioè un trattamento simulato utilizzato come controllo.

Entrambi i gruppi hanno effettuato 8 sedute da 30 minuti, distribuite nell'arco di quattro settimane, con una frequenza di due trattamenti alla settimana.

I ricercatori hanno valutato diversi aspetti, tra cui dolore, impatto della fibromialgia, qualità di vita e alcuni parametri relativi alla modulazione del dolore.

Le valutazioni sono state effettuate prima del trattamento, al termine delle quattro settimane e con un follow-up a tre mesi.

Il dato che colpisce maggiormente: il dolore

Uno degli aspetti più interessanti riguarda proprio l'intensità del dolore.

Al termine del ciclo terapeutico, il gruppo sottoposto alla neurostimolazione adattiva presentava un valore medio VAS di 3,4, mentre il gruppo sham presentava un valore medio di 5,3.

L'analisi riportata dagli autori ha evidenziato una differenza significativa tra i gruppi nel post-trattamento.

Ma c'è un altro dato particolarmente comprensibile anche dal punto di vista clinico.

Gli autori riportano nel gruppo trattato una variazione del dolore di circa 2 punti, corrispondente a una riduzione di circa il 46,7% immediatamente dopo l'intervento.

A tre mesi il beneficio risultava invece ridotto: il miglioramento rispetto al valore iniziale era di circa 1,7 punti.

Questo ci permette di leggere il risultato in maniera equilibrata:

il segnale clinico sul dolore è interessante, soprattutto nel breve periodo, ma non possiamo automaticamente trasformarlo nella promessa di un effetto stabile nel tempo.

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Non è stato valutato soltanto il dolore

Uno degli elementi interessanti della ricerca è proprio la quantità di variabili considerate.

Gli autori hanno analizzato anche l'impatto della fibromialgia attraverso il Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), oltre a qualità di vita, sonno, catastrofizzazione, ansia/depressione e alcuni meccanismi di elaborazione del dolore.

Per il FIQ si è osservato un miglioramento dopo il trattamento in entrambi i gruppi; la differenza tra trattamento attivo e sham era significativa nel post-intervento, ma il risultato non si manteneva allo stesso modo al follow-up di tre mesi.

Per ansia, depressione e catastrofizzazione sono stati osservati miglioramenti, ma senza differenze significative tra i due gruppi.

Ed è importante dirlo.

Una corretta lettura scientifica non consiste nel selezionare soltanto i risultati favorevoli.

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Un dato particolarmente interessante: la modulazione del dolore

La fibromialgia non riguarda semplicemente “quanto fa male”.

Uno degli aspetti studiati riguarda il modo in cui il sistema nervoso processa e modula l'informazione dolorosa.

Nella ricerca è stata quindi analizzata anche la Conditioned Pain Modulation (CPM).

Possiamo semplificare il concetto pensando alla CPM come a uno dei sistemi attraverso cui l'organismo riesce a modulare una stimolazione dolorosa.

A tre mesi, per la variabile CPM valutata a livello del pollice, gli autori hanno rilevato una differenza significativa tra i gruppi a favore del trattamento neuro-adattivo (P = 0,02), sebbene l'effetto riportato fosse contenuto.

Questo dato è interessante perché sposta almeno in parte il ragionamento:

non soltanto “abbiamo ridotto il dolore?”, ma “abbiamo influenzato il modo in cui il sistema modula il dolore?”.

Sono due domande differenti.

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Perché questo studio è interessante per un fisioterapista?

Probabilmente non perché dimostri che abbiamo trovato “la terapia per la fibromialgia”.

Lo studio non dice questo.

Ci suggerisce piuttosto qualcosa di più interessante dal punto di vista del ragionamento clinico.

Di fronte a condizioni di dolore cronico complesso, può avere senso considerare strumenti che non intervengano esclusivamente sul tessuto, ma che interagiscano anche con i sistemi coinvolti nella gestione dell'informazione sensoriale e nocicettiva.

Gli stessi autori spiegano che la neurostimolazione adattiva utilizzata nello studio è in grado di erogare impulsi in funzione delle risposte di impedenza elettrica rilevate dalla cute e ipotizzano un coinvolgimento delle afferenze nervose e dei processi di elaborazione nocicettiva.

È però fondamentale distinguere tra meccanismo ipotizzato ed effetto clinico definitivamente dimostrato.

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Elettroterapia adattiva significa quindi trattamento personalizzato?

È una parola da utilizzare con attenzione.

Possiamo certamente parlare di stimolazione adattiva, perché il principio tecnologico prevede che alcune caratteristiche dello stimolo possano essere modificate in funzione della risposta bio-elettrica rilevata.

Il ragionamento rimane del fisioterapista.

La tecnologia può fornire un'interazione diversa con il paziente, ma rimangono fondamentali:

valutazione → obiettivo terapeutico → trattamento → rivalutazione.

La tecnologia non sostituisce questo processo.

Può eventualmente diventare uno strumento in più al suo interno.

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Attenzione: 37 pazienti non bastano per dare una risposta definitiva

Questo è forse il passaggio più importante dell'intero articolo.

Lo studio è interessante perché è randomizzato, controllato con sham e in doppio cieco, ma rimane uno studio su un campione piccolo: 37 partecipanti.

Gli stessi ricercatori evidenziano diversi limiti, tra cui:

• numerosità ridotta del campione;
• follow-up relativamente breve;
• impossibilità di estendere automaticamente i risultati all'intera popolazione con fibromialgia;
• alcune incertezze relative all'efficacia del metodo di placebo utilizzato.

Gli autori concludono quindi chiedendo studi più rigorosi, con campioni più ampi e periodi di osservazione più lunghi.

Questo non diminuisce il valore della ricerca.

Ci dice semplicemente quanto possiamo concludere e quanto ancora dobbiamo studiare.

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Cosa possiamo portarci a casa?

Lo studio di Udina-Cortés e colleghi apre una riflessione interessante.

Forse l'evoluzione dell'elettroterapia non consiste necessariamente nell'erogare più energia.

Può consistere anche nel cambiare il rapporto tra energia e paziente.

Passare cioè da:

“io imposto e il dispositivo eroga”

a:

“io imposto, il dispositivo stimola, rileva una risposta e modifica la stimolazione”.

Nel gruppo studiato questo approccio è stato associato a risultati interessanti soprattutto sulla riduzione del dolore nel breve periodo e ad alcuni cambiamenti nei parametri studiati di modulazione del dolore.

Ma non tutti gli outcome sono risultati superiori al trattamento sham e diversi benefici non si sono mantenuti chiaramente a tre mesi.

Ed è proprio questa lettura equilibrata a rendere lo studio interessante.

Una tecnologia è utile quando migliora il ragionamento, non quando lo sostituisce

In CLE Elettromedicali crediamo che parlare di innovazione significhi prima di tutto comprendere ciò che una tecnologia può realmente fare.

Non basta definirla nuova.

Occorre comprenderne il principio di funzionamento, leggere le evidenze, conoscere i risultati ma anche i limiti degli studi e, soprattutto, chiedersi come possa essere integrata nel lavoro quotidiano del professionista.

Lo studio sulla neurostimolazione adattiva nella fibromialgia non rappresenta una risposta definitiva.

Rappresenta però un tassello interessante nella ricerca su un modo diverso di intendere l'elettroterapia:

non soltanto erogare uno stimolo, ma creare un'interazione tra stimolo e risposta del paziente.

Ed è probabilmente proprio qui che vale la pena continuare ad approfondire.

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Riferimento scientifico

Udina-Cortés C, Fernández-Carnero J, Arribas Romano A, Cuenca-Zaldívar JN, Villafañe JH, Castro-Marrero J, Alguacil-Diego IM.
Effects of neuro-adaptive electrostimulation therapy on pain and disability in fibromyalgia: A prospective, randomized, double-blind study.
Medicine (Baltimore). 2020;99(51):e23785. DOI: 10.1097/MD.0000000000023785.

Consulta lo studio originale su PubMed cliccando sul link https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33371148/?utm_source=chatgpt.com





Buona fisioterapia a tutti

DENIS CARUSO