Una tecnologia in più o uno strumento che può realmente ampliare le possibilità terapeutiche dello studio?

Quante volte ti capita di avere davanti un paziente doloroso, magari in fase acuta o subacuta, e di chiederti quale trattamento possa aiutarti a ridurre rapidamente il sintomo senza rinunciare a lavorare sul tessuto?

È una situazione comune nella pratica quotidiana.

Il paziente arriva perché ha dolore. Il nostro obiettivo, però, non dovrebbe essere semplicemente quello di “spegnere” il sintomo.
Dobbiamo creare le condizioni migliori per recuperare funzione, movimento e, quando possibile, accompagnare il paziente verso la fase attiva della riabilitazione.

È proprio partendo da questo ragionamento che può diventare interessante parlare di crio-ultrasuono.

Non semplicemente freddo.

Non semplicemente ultrasuono.

Ma la possibilità di utilizzare contemporaneamente due forme di energia con caratteristiche differenti, cercando di sfruttarne l'interazione.

Cosa succede quando utilizziamo l’ultrasuono terapeutico?

L'ultrasuono trasforma energia elettrica in vibrazioni meccaniche che vengono trasmesse ai tessuti. Il materiale tecnico allegato descrive una propagazione che può arrivare indicativamente fino a 3-4 cm di profondità. 

Dal punto di vista fisiologico è utile distinguere gli effetti termici da quelli non termici.

In modalità continua, l'ultrasuono può determinare un incremento della temperatura del tessuto, associato ad aumento del flusso sanguigno e miorilassamento. In modalità pulsata vengono invece privilegiati gli effetti non termici; il documento richiama, tra questi, gli effetti meccanici e i fenomeni legati alla cavitazione. 

Ed è proprio qui che nasce una domanda interessante.

Cosa accade se all'azione dell'ultrasuono associamo contemporaneamente il freddo?

Il concetto di crio-ultrasuono

L'idea non è semplicemente eseguire prima una crioterapia e successivamente un ultrasuono.

La caratteristica interessante è la simultaneità.

Nel dispositivo descritto nel materiale tecnico, la stessa testina può associare l'ultrasuono alla componente termica: il sistema permette infatti applicazioni cryo comprese tra -2 °C e +15 °C, oltre alla possibilità di lavorare con calore, thermal shock e cicli alternati caldo-freddo.

Il razionale riportato nel materiale è semplice: l'ultrasuono continuo tende a produrre calore, mentre il raffreddamento simultaneo permette di ridurne o limitarne l'effetto termico. 

Ed è proprio questa combinazione ad essere stata studiata anche in ambito clinico.

Cosa ci dice la letteratura?

Un lavoro particolarmente interessante è quello di Costantino et al., pubblicato nel 2014 sull'European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, dal titolo Cryoultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis with heel spurs. A randomized controlled clinical study. Costantino et al_2014_randomize…

Vale la pena soffermarsi sullo studio perché non valuta semplicemente l'effetto del freddo o dell'ultrasuono separatamente.

Gli autori volevano capire se la loro associazione simultanea potesse offrire un vantaggio clinico rispetto alla sola crioterapia in pazienti con fascite plantare cronica associata a sperone calcaneare e resistente a precedenti trattamenti conservativi. 

In parole semplici: come è stato condotto lo studio?

Sono stati inizialmente valutati 102 pazienti; dopo l'applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione, 84 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi da 42.

Il gruppo A riceveva crio-ultrasuono, mentre il gruppo B riceveva crioterapia.

Il protocollo prevedeva 10 trattamenti giornalieri della durata di 20 minuti. In entrambi i gruppi la testina veniva utilizzata a una temperatura di -2 °C; nel gruppo crio-ultrasuono veniva contemporaneamente erogato ultrasuono continuo a 2,4 W/cm².

Il dolore veniva valutato attraverso la scala VAS prima del trattamento e successivamente a 3, 12 e 18 mesi. 

Ed è qui che i risultati diventano interessanti.

Crio-ultrasuono vs crioterapia: i risultati

Entrambi i trattamenti hanno prodotto un miglioramento, ma l'andamento nel tempo è stato molto differente.

Nel gruppo trattato con crio-ultrasuono la VAS media partiva da 7,57 e scendeva a:

3,26 a 3 mesi → 2,17 a 12 mesi → 1,57 a 18 mesi.

Nel gruppo trattato con sola crioterapia partiva invece da 7,29 e risultava:

6,26 a 3 mesi → 6,52 a 12 mesi → 6,38 a 18 mesi.

La differenza tra i gruppi risultava statisticamente significativa a tutti i follow-up; a 12 mesi, per esempio, la differenza media della VAS era di 4,35 punti a favore del gruppo crio-ultrasuono (p<0,001). 

Ancora più interessante è osservare l'indice di efficacia utilizzato dagli autori.

A 18 mesi, nel gruppo crio-ultrasuono il 38,1% dei pazienti risultava “significativamente migliorato” e il 47,5% “recovered” secondo i criteri definiti dallo studio. Nel gruppo sottoposto alla sola crioterapia nessun paziente raggiungeva queste due categorie. 

Questo dato non significa naturalmente che il crio-ultrasuono sia efficace nello stesso modo in qualsiasi patologia muscolo-scheletrica.

Lo studio riguarda una popolazione ben precisa: fascite plantare cronica con sperone calcaneare.

Ma dimostra qualcosa di interessante: in quella popolazione, l'associazione delle due modalità ha ottenuto risultati sul dolore superiori alla crioterapia isolata, mantenuti fino a 18 mesi.

Perché potrebbe funzionare la combinazione?

Gli stessi autori propongono un'interpretazione fisiologica.

Secondo Costantino e colleghi, il raffreddamento permette di contrastare parte dell'incremento termico prodotto dall'ultrasuono, mentre l'energia ultrasonora continua a esercitare la propria azione meccanica e biologica.

Gli autori descrivono quindi un possibile effetto additivo e sinergico, nel quale la crioterapia controbilancia alcuni effetti termici dell'ultrasuono, consentendo di valorizzarne gli effetti meccanici e biologici. 

Nelle conclusioni arrivano a un'osservazione ancora più pratica: nel loro protocollo, il raffreddamento ha consentito l'impiego di ultrasuoni ad alta potenza migliorandone la tollerabilità. 

Questa, probabilmente, è la parte più interessante per il fisioterapista.

Il valore non sta necessariamente nell'avere due terapie nello stesso apparecchio. Sta nel poterle utilizzare contemporaneamente con un preciso ragionamento clinico.

E se il vero valore fosse la versatilità?

Qui possiamo allargare il ragionamento oltre lo specifico protocollo dello studio, facendo riferimento alle caratteristiche tecniche dell'apparecchiatura.

Un sistema di questo tipo non mette a disposizione soltanto il crio-ultrasuono.

Permette di gestire il controllo termico attraverso differenti modalità:

freddo da -2 °C a +15 °C, calore da +30 °C a +42 °C, thermal shock e contrast therapy, cioè cicli alternati di caldo e freddo. 

Questo cambia la prospettiva.

Non stiamo più parlando dell'acquisto di “un ultrasuono”.

Stiamo parlando di uno strumento che può essere inserito in momenti differenti del percorso riabilitativo, scegliendo la modalità sulla base dell'obiettivo clinico.

Ed è qui che tecnologia e ragionamento del fisioterapista devono incontrarsi.

Ma tutto questo può avere anche un valore di business?

Sì, purché non confondiamo il valore di business con il semplice “fare più terapie”.

Una tecnologia ha valore per uno studio quando risolve problemi, amplia le possibilità cliniche e si integra realmente nel lavoro quotidiano.

Da questo punto di vista un dispositivo multifunzione può essere interessante perché concentra in un'unica piattaforma modalità differenti e può quindi essere utilizzato in contesti clinici diversi.

C'è inoltre un elemento interessante proprio nelle conclusioni dello studio di Costantino et al.: gli autori citano, tra i possibili punti di forza della crio-ultrasuonoterapia, il costo contenuto rispetto ad altre terapie fisiche e un protocollo breve e ripetibile. 

Naturalmente questo non dimostra automaticamente la redditività economica di un'apparecchiatura: lo studio non è un'analisi economica di uno studio fisioterapico.

Ma offre uno spunto.

Perché il ritorno di un investimento tecnologico non dovrebbe essere misurato solamente contando quante sedute possiamo vendere.

La domanda più utile potrebbe essere:

quanto spesso questa tecnologia può entrare concretamente nei miei percorsi terapeutici?

Se una tecnologia viene utilizzata poco, anche un investimento apparentemente economico può diventare costoso.

Se invece permette al fisioterapista di costruire protocolli coerenti, di trattare situazioni differenti e soprattutto di integrarsi con terapia manuale, esercizio terapeutico e recupero funzionale, allora il suo valore cambia.

Tecnologia sì, ma guidata dal ragionamento clinico

Questo è forse il punto che considero più importante.

Una tecnologia non dovrebbe sostituire il fisioterapista.

Dovrebbe aumentare le possibilità del fisioterapista.

Anche lo studio di Costantino et al. presenta limiti che è corretto ricordare: il principale outcome era il dolore soggettivo, non sono state utilizzate misurazioni strumentali o imaging per documentare modificazioni tissutali e gli stessi autori sottolineano la necessità di ulteriori studi, anche contro placebo e su altre condizioni muscolo-scheletriche. 

Quindi il messaggio non può essere:

“Il crio-ultrasuono funziona per tutto.”

Il messaggio scientificamente più corretto è diverso:

esiste un razionale interessante nell'associazione simultanea di crioterapia e ultrasuono e abbiamo almeno uno studio clinico randomizzato che, nella fascite plantare cronica con sperone calcaneare, ha mostrato risultati sul dolore superiori alla sola crioterapia e mantenuti nel lungo periodo.

Da qui può nascere una riflessione più ampia su come questa modalità possa trovare spazio all'interno del nostro ragionamento terapeutico.

Perché la vera innovazione non è avere più tecnologie.

È avere più possibilità di scelta, sapendo perché e quando utilizzarle.

E allora torniamo esattamente alla domanda dalla quale siamo partiti:

Quante volte ti capita di avere davanti un paziente doloroso, magari in fase acuta o subacuta, e di chiederti quale trattamento possa aiutarti a ridurre rapidamente il sintomo senza rinunciare a lavorare sul tessuto?

Forse la domanda successiva non è “quale apparecchiatura mi manca?”.

È “quale possibilità terapeutica mi manca?”.


Buona Fisioterapia

DENIS CARUSO